TRATAMIENTO

El tratamiento  debe realizarse lo antes posible, puesto que de este depende la mejoría de la persona que padece de TEP; además no solo se debe aplicar ya dado el diagnostico de la enfermedad; sino también  se realiza con el fin de prevenir complicaciones aún mayores que pueden suceder en su estado actual, por esto es de gran importancia la intervención del personal de salud a tiempo. Ya sea para las personas que poseen esta enfermedad o las que tienen riesgo de padecerla.

El tratamiento inicial dependerá de la magnitud de la embolia, es decir, si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable o si existe inesta­bilidad hemodinámica y/o disfunción ventricular derecha (TEP masiva). Así, en una embolia pulmonar no complica­da con el paciente estable se deberán de dar medidas de soporte y manejo con anticoagulantes, mientras que en el paciente inestable hemodinámicamente, el tratamiento deberá realizarse con trombólisis o embolectomía.

TRATAMIENTO MEDICO- FARMACOLÓGICO

La evidencia surgiere:

Se debe iniciar el tratamiento con heparina corriente o de bajo peso molecular en cuanto se hace el diagnóstico de TEP.Se debe iniciar el tratamiento anticoagulante, mientras se aclara el diagnóstico ya que el riesgo de no tratar un TEP es mayor que el del tratamiento anticoagulante.

Antes de continuar....... 

¿ Que es la Heparina?

Esta es un anticuagulante de elección cuando necesitas un efecto rápido, debido a que su acción es inmediata y más aún cuando se aplica por via intravenosa (IV).

La Heparina no fraccionada se utiliza en dosis bajas para la profilaxis primaria  y también se prescriben dosis altas para el tratamiento de la trombosis. Su efecto terapéutico es anticuagulante, este debe ser monotorizado y sus dosis se debe ajustar frecuentemente.

Continuemos !!

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen las siguientes ventajas sobre la heparina corriente: menor recurrencia de TEP, menor  de episodios de sangrados importantes y menor mortalidad. Además, las HBPM se utilizan por vía subcutánea una a dos veces al día, en dosis fijas y no requieren controles de laboratorio para ajustar dosis. Sin embargo la heparina corriente sigue siendo de elección en pacientes con embolia pulmonar masiva y en pacientes con insufi - ciencia renal avanzada.

Existen variedad de  protocolos para la dosificación de la heparina corriente.

El más recomendable consiste en :

Dar un bolo de 80 unidades/ kg seguido de una infusión endovenosa de 18 unidades/kg porhora . Como lo indica la siguientes tabla:

(Tabla 6 Disponible en Internet < http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2007/2%20abril/6-embolia_pulmonar-6.pdf.> Publicado REVISTA.indd 103 EVISTA.indd 103 30/5/07 04:29:38 0/5/07 04:29:38)

Se debe realizar la formulación de este medicamento bajo el conocimiento previo de este, ya sea de su acción y su prescripción, este es un ejemplo de como se debe suministrar, esto se muestra con el fin de dar una explicación al tratamiento farmacológico como medio académico que se realiza a personas que padecen de TEP. El personal encargado de esto debe tener la educación y la autorización de realizar este tipo de tratamiento.

En pacientes con un primer episodio de TEP que tienen un factor de riesgo irreversible (trombofilias), el tratamiento debe prolongarse por seis meses a un año. En estos pacientes también se debe considerar un tratamiento anticoagulante de por vida, sin embargo el beneficio potencial de este tratamiento debe balancearse con el riesgo de sangrado.

Los pacientes con TEP recurrente deben recibir tratamiento anticoagulante de por vida.

Recientemente se publicó un estudio que sugiere que la heparina corriente se puede usar en dosis fijas por vía subcutánea, al igual que las heparinas de bajo peso molecular para el tratamiento del TEP. Esta podría ser una alternativa terapéutica más económica si se confirman estos resultados.

OTRO TIPO DE INTERVENCIÓN MÉDICA:

TROMBOLISIS: Este es un proceso el cual  consiste en la destrucción (lisis) del trombo causante del TEP. Para ello se utilizan un tratamiento farmacológico intravenoso que son capaces de disolver el trombo. Aunque estos fármacos pueden ser de gran eficacia, también son de gran riesgo,  ya que afectan a la coagulación de todo el cuerpo humano, por lo que con su empleo existe un alto riesgo de que se produzca un sangrado incontrolable. La trombolisis se usa en los casos de TEP masivo con gran inestabilidad.

(Imagen6 disponible en internet < http://hispanichealth.info.kramesonline.com/3,S,85522>)

EMBOLECTOMÍA

La embolectomía esta es la  fragmentación o extracción mecánica del trombo, se pude realizar de forma percutánea o quirúrgica. Este proceso está indicado, en pacientes con TEP e inestabilidad hemodinámica, en los que existe contraindicación para la utilización de fibrinolíticos, o cuando la trombólisis no ha sido exitosa.

EMBOLECTOMÍA PERCUTÁNEA: Se realiza la introducción de un catéter, a través de acceso venoso hasta alcanzar la arteria pulmonar, con el fin de fragmentar o aspirar el trombo. Este se realiza con el fin de :

•  El alivio de la poscarga es la intervención más importante en el manejo de la disfunción ventricular derecha causada por TEP masiva
• La obstrucción central produce un mayor incremento de la impedancia al vaciamiento del ventrículo derecho.
• La eliminación de la obstrucción central (aspiración) o su desplazamiento hacia la periferia (fragmentación), disminuye considerablemente la impedancia del Ventriculo derecho.

EMBELOCTOMÍA QUIRÚRGICA: Se realiza la  extracción directa del trombo, a través de una esternotomía media, con el apoyo de circulación extracorpórea.  Esta esta indicada para:

•  Inestabilidad hemodinámica.
• Fibrinolisis farmacológica.
• Presencia de trombo en cavidades derechas o atrapado en un foramen oval.

(Imagen5 Disponible en Internet <http://www.corriere.it/salute/dizionario/embolectomia/gallery.shtml?pic=3>)

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

El tratamiento fisioterapeutico dependerá de la fase en la que se encuentre el paciente, puesto que esta persona si llega a cursar con un Síndrome de inmovilidad Prolongada, se tendrá en cuenta la fase de desacondicionamiento en la que se encuentre, esto con el fin de identificar una adecuada  prescripción al ejercicio. La fisioterapia no solo se aplica para el tratamiento del Tromboembolismo pulmonar     también es un método de prevención para las personas que poseen riesgo de padecer esta patología. 

EL Tratamiento fisioterapeutico se determinara por la fase de desacondicionamiento que se encuentre el paciente, ya que el  Tromboembolismo pulmonar encamina  a este  a un Síndrome de inmovilidad prolongada debido a que causa repercusión sistemática.

Antes de iniciar con e te debemos conocer las Etapas Del Síndrome de inmovilidad prolongada la cuales son se explican a continuación:

Etapa I A: Pacientes en estado de coma o bajo efectos profundos de sedación y o relajación.

Etapa I B:  Pacientes conscientes que están confinados en cama.

Etapa II A: Pacientes con capacidad de deambular, confinados a su habitación.

Etapa II B: Pacientes con capacidad de deambular que pueden ser llevados al servicio de Rehabilitación.

Etapa III: Paciente que se puede trasladar a instalaciones del Servicio de Medicina física y Rehabilitación, busca primordialmente mejorar la resistencia al ejercicio y la completa independencia en sus actividades básicas cotidianas.

Etapa IV: Paciente asiste como paciente externo al Servicio de Medicina física y Rehabilitación, busca la reincorporación del paciente a todas sus actividades familiares, laborales y recreativas.

Esta siendo la Fase Final.

Para cada Fase se determina un plan de tratamiento, el cual estará encaminado en la recuperación optima y eficaz en el usuario.

ETAPA I A - Gasto calórico promedio 1 a 1.5 cal/minuto

POSICIONES ADECUADAS EN CAMA: Se deberá realizar protocolo de posicionamiento cada 2 hras en este usuario, teniendo en cuenta en que zona del pulmón se ubico el trombo.Esto con el fin de disminuir la presencia de de puntos de presión y evitar la formación de escaras, a su vez se realizara el cuidado de la peil de este usuario. PRESCRIPCIÓN DE FÉRULAS Y ORTESIS: Este trabajo se hará con el fin de prevenir deformidades en las extremidades del usuario. PRESCRIPCIÓN DE MEDIAS ANTIEMBÓLICAS: Este plan se genera con la intención de prevenir un nuevo evento de trombosis venosa. MOVILIZACIONES PASIVAS: Se realizara con el fin de promover movilidad articular en paciente ESTIMULACIÓN SENSORIOMOTORA :Se realizara un estimulación tanto Auditiva, como visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura), con el fin de promover una integración sensorial en el usuario. PROPIOCEPCIÓN: Se realizaran aproximacionees articulares con el fin de dar estímulos en los tejidos del cuerpo mediante el empleo de los receptores periféricos.

A continuación se realiza una explicación práctica acerca de las movilizaciones tempranas  que se ejecutan en usuarios confinados en cama. Estas consiste en movilizar las articulaciones con el fin de evitar alteraciones en el sistema Musculo-esquelético y en el Sistema cardiovascular, también favoreciendo la prevención de dolor.

                                (Vídeo disponible en internet <https://www.youtube.com/watch?v=BwDZlwmx3Uk> Publicado 28/08/14)

ETAPA I B- Gasto calórico promedio 1.5 a 2.5 cal/minuto

POSICIONES ADECUADAS EN CAMA: Se deberá realizar protocolo de posicionamiento cada 2 hras en este usuario, teniendo en cuenta en que zona del pulmón se ubico el trombo.Esto con el fin de disminuir la presencia de de puntos de presión y evitar la formación de escaras, a su vez se realizara el cuidado de la piel de este usuario. Prevención de escaras: Se realizara un cuidado de las propiedades tróficas y mecánicas de la Piel. Manejo de esfínteres: Se realiza ejercicios de kegel a tolerancia del paciente. Movilizaciones asistidas: Se realizara con el fin de promover movilidad articular en paciente Estimulación sensoriomotora: Se realizara un estimulación tanto Auditiva, como visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura), con el fin de promover una integración sensorial en el usuario. Propiocepción: Se realizaran aproximaciones articulares con el fin de dar estímulos en los tejidos del cuerpo mediante el empleo de los receptores periféricos. Reeducación y fortalecimiento de patrones de movimiento: Se realiza con el de educar el paciente tanto de manera articular como muscular.

ETAPA II A - Gasto calórico promedio 2.5 a 3.9 cal/minuto Balance sentado: Se realiza con el fin de promover reacciones protectoras y trabajo de equilibrio dinámico. Marcha en la habitación: Se realiza con el fin de promover trabajo de equilibrio dinámico. Movilizaciones activas: Se realizara con el fin de promover movilidad articular en paciente, pero aquí en esta ase ya el usuario las realiza de forma independiente. Propiocepción, coordinación y equilibrio: Se realiza con el fin de proponer los propioceptores articulares, también realizando trabajo de la función motora por medio de movimientos coordinados, a su vez activando equilibrio estático como dinámico. Reeducación y fortalecimiento de patrones de movimiento: Se realiza con el fin de educar el paciente tanto de manera articular como muscular. Entrenamiento en A.B.C.: Realizar las actividades que ejecuta el usuario en su vida diaria. Trabajos en plastilina: Promueve el trabajo de motricidad fina.

ETAPA II B- Gasto calórico promedio 3.9 a 4.4 cal/minuto

Prescripción de caminadores, muletas, bastones, sillas: La prescripción adecuada de cada uno de estos aditamentos, sera de soporte para las personas que salen de un largo proceso de hospitalización, los cuales sera de grna soporte para la realización de desplazamientos en estos usuarios. Marcha en la habitación y/o en el servicio: Cuanto antes posible se debe realizar la marcha en estos pacientes, debido a que la circulación debe llegar a todos los tejido del cuerpo, este proceso se realiza no solo como tratamiento Post-quirurgico sino también como tratamiento preventivo, ya que si las extremidades se mantienen en movimiento no habrá formación de trombos. Movilizaciones activas contra resistencia progresiva Propiocepción, coordinación y equilibrio: Se realiza con el fin de proponer los propioceptores articulares, también realizando trabajo de la función motora por medio de movimientos coordinados, a su vez activando equilibrio estático como dinámico.  Reeducación y fortalecimiento de patrones de movimiento: Se realiza con el fin de educar el paciente tanto de manera articular como muscular. Entrenamiento en A.B.C: Realizar las actividades que ejecuta el usuario en su vida diaria, con el fin de que este, progrese hasta llegar a su nivel de normal

ETAPA III- Gasto calórico promedio 4.4 a 6.0 cal/minuto

Bicicleta estética-Cinta sin fin--Marcha en escaleras y plano inclinado-Levantamiento de pesas: Estos métodos se puede realizar de manera cruzada intercalando las maquinas, donde el usuario iniciar un trabajo aeróbico, de marcha, fortalecimiento muscular, movilidad articular activa, y mejoria a la adaptación del ejercicio. Reeducación y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A.B.C: Realizar las actividades que ejecuta el usuario en su vida diaria. Aumento de la tolerancia al ejercicio.: Con el fin de que el usuario se adpate tanto fica como aerobicamente al ejercicio. Trabajos de motricidad Fina y gruesa: Por medio de pinzas finas y gruesas. A través de la toma de objetos pequeños o grandes.

ETAPA IV- Gasto calórico promedio 6.0 a 21 cal/minuto Reacondicionamiento aeróbico: Incorporar actividades  Inicio actividades deportivas: Se recomienda iniciar con actividad física al menos 2-3 veces a la semana, si el paciente refiere buenos resultados y una adaptación al ejercicio, se recomienda practicar algún deporte, en estas personas es recomendable la natación, ya que esta promueve un movimento corporal completo.  Mantenimiento en casa: Se realizara para el usuario un plan casero, el cual estará enfocado en la reducción de obstrucción de flujo sanguíneo, donde se indicara como deberá sentarse  Cinta sin fin: Se recomienda caminatas cortas, en su inicio que se encuentra por fuera de consultorio, pero lo ideal es el usuario logre caminatas a distancia media, lo cual le permita desplazarse sin dificultades.

Las tablas anteriormente expuestas contienen información del articulo “Síndrome de Desacondicionamiento Físico el paciente en estado crítico y su manejo” del Dr Jorge Luis
Pardo; sin embargo estas fueron modificadas por la autora de este blogg con el fin de  encaminar al lector a un tratamiento fisioterapeutico el cual explica el porque realizar este tipo de intervención en cada fase en la que se encuentre un paciente que padece TEP, se debe tener en cuenta que en la mayoría de estas propuestas de tratamiento son en general para pacientes que se encuentra en alguna de estas fases de desacondicionamiento físico, por esto se realiza una explicación de cada una de ellas con el fin de orientar a la patología expuesta en este Blogg