TROMBO-EMBOLISMO PULMONAR

¡¡BIENVENIDOS !!

Bienvenidos a esta página web, donde encontraran información acerca de la Patología Tromboembolismo pulmonar, tanto teórica como visual, acerca de esta enfermedad , la cual les servirá de ayuda para conocimiento de la misma.

Espero sea de gran aporte para los lectores, puesto que la información suministrada esta bajo niveles de evidencia científica, la cual posee información plenamente confiable, a su vez contiene material referenciado, el cual el  lector y lectora  podrá obtener fácil acceso.

¡¡EMPECEMOS!!

¿ QUE ES EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ?

Es una patología causada por la obstrucción arterial pulmonar por un embolo, que en su mayoría este es de procedencia del sistema venoso profundo  de las extremidades, (grandes venas proximales) por lo que se considera a la trombosis venosa profunda y a la embolia pulmonar como un sólo proceso denominado Tromboembolismo pulmonar o TEP.

Este también puede iniciar  en las venas pélvicas pero tienen menor incidencia.

Otros orígenes  pueden ser de:

·        Vena cava.

·        Cavidades  Cardíacas derechas.

·        Aurícula izquierda (fibrilación auricular).

·        Válvulas cardíacas (endocarditis).

·        Ventrículo derecho (necrosis).

·        Miembros superiores.

También existen émbolos formados por tumores, aire, fibrina, líquido amniótico, médula ósea y cuerpos extraños. sin embargo estos son pocos frecuentes.

Los síntomas pueden variar, ya que  dependiendo de su magnitud puede dar señales o no, de la presencia de un embolo en nuestro cuerpo.

¿CÓMO OCURRE?

Se cuestionaran lo siguiente: 

¿Por qué si es una alteración que viene de las extremidades inferiores como puede llegar a zona pulmonar?

Como  se mencionó anteriormente ocurre una obstrucción, esta es dada por la adherencia plaquetaria alrededor de las válvulas venosas, esto activando la cascada  de  coagulación, que lleva a la formación de un trombo. Alrededor de un 20%- 40% de los coágulos de las extremidades inferiores se desprenden de la pared venosa y viajan hasta la circulación pulmonar, donde, dependiendo su  tamaño, pueden alojarse en las arterias principales o en ramas más periféricas.

La mayoría de los émbolos se ubica en las arterias

Basales del pulmón, por su mayor flujo sanguíneo.

Ocurren 2 casos muy comunes:

1.  El émbolo provoca obstrucción al flujo sanguíneo ocasionando una alteración hemodinámica importante.
2.   Émbolo es de gran tamaño y  puede provocar un infarto pulmonar.

A continuación le sugiero observar este vídeo, el cual explica de forma profunda su fisiopatológica, la cual se dio una breve introducción anteriormente: 

(Video disponible en Internet < https://www.youtube.com/watch?v=leOKrPLmE7o> Publicado el 19/04/2014)

INCIDENCIA

Esta patología se presenta en la población en general, con una frecuencia de de 1 a 1.8 casos por 1.000 habitantes, por año. Al pasar de los años estudios cientificos realizan hipótesis de que puede ocurrir  entre 3.000 y 5.400 nuevos casos de TEP cada año.

En algunas investigaciones, determinan que solo una tercera parte de de los embolismo detectados en autopsias fueron diagnosticados antes de la muerte , lo que sugiere que los estudios clínicos pueden subestimar su verdadera incidencia.

ETIOLOGIA

La gran mayoría de las personas que padecen TEP    tiene un factor de riesgo clínicamente identificable. Los factores de riesgo se dividen en mayores y menores.

TROMBOFILIAS HEREDITARIAS: Ha aumentado en los últimos años su diagnóstico ha aumentado el diagnóstico de trombofilias en los pacientes con TEP. Sin embargo, se recomienda en estas personas  un segundo factor de riesgo.

Actualmente se recomienda hacer exámenes en búsqueda de una

Trombofilia en los siguientes casos:

• TEP recurrente.

• TEP en paciente menor de 40 años sin otro factor de riesgo evidente.

• TEP en paciente con historia familiar categórica de trombofilia.

• Trombosis en sitios inusuales: venas cerebrales, mesentéricas, portales

o hepáticas.

(Tabla1)FACTORES DE RIESGO MAYORES PARA

TEP (AUMENTO DE RIESGO DE 5 A 20 VECES)

(Tabla2)FACTORES DE RIESGO MENORES

PARA TEP (AUMENTO DE RIESGO DE 2 A 4 VECES)

(Tablas 1 y 2 disponibles en el articulo <http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2007/2%20abril/6-embolia_pulmonar-6.pdf> Publicado revista.indd 103 30/5/07 04:29:38 0/5/07 04:29:38)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas del TEP varían según su severidad de la obstrucción vascular, el tamaño, número y distribución de los émbolos; incluyendo a esto  la edad del paciente y la presencia de desórdenes cardio-pulmonares subyacentes. Además debemos tener en cuenta que cada persona que presente esta enfermedad es diferente, por esto es necesario conocer las manifestaciones más comunes de la presencia del TEP:

• TAQUIPNEA (Aumento de la Frecuencia Respiratoria): La  TEP está causado por la irritación nerviosa a nivel local. Las inspiraciones superan las 20 por minuto y esto puede provocar otros problemas como la alcalosis respiratoria (pérdida excesiva de dióxido de carbono).
•   TAQUICARDIA (Aumento de la Frecuencia Cardiaca ): Aumenta el trabajo cardiaco debido a que el corazón se esfuerza más de lo normal para  enviar la sangre suficiente a los pulmones.
•  SÍNCOPE (Pérdida de conocimiento): En algunas ocasionas las personas pierden el conocimiento y se desploman, esto es a causa del fallo cardíaco transitorio que deja al cerebro sin flujo sanguíneo momentáneamente; Cuando este signo se presenta a causa del TEP , es probable pensar que es masivo puesto si está ocurriendo esto es por qué el trombo ocluye más del 50% de la arteria pulmonar, o al menos ocluye dos arterias de los lóbulos pulmonares principales.
•    DOLOR EN EL TÓRAX: Este puede localizarse en  el centro del pecho, detrás del esternón, opresivo. Este dolor también se pude ubicar a   un lado del tórax, que aumenta al inspirar y que puede indicar que el pulmón afectado se ha infartado además de sufrir un TEP.
• INFLAMACIÓN DE LA PIERNA O LA VENA: A causa de la oclusión de que se causa en la extremidad.
• ASINTOMÁTICO: Puede pasar de  desapercibido, algo que ocurre con mayor frecuencia en el TEP crónico. En este caso la persona no percibe nada, pero las pruebas realizadas muestran alteraciones en la oxigenación de la sangre y en la dinámica respiratoria.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de TEP  debe realizarse lo más rápido posible,  ya que si este presenta un proceso lento en el conocimiento de la presencia de esta patología, conlleva a grandes complicaciones en el paciente, puesto que la patología va avanzando con rapidez y si esta no se trata a tiempo puede ser fataly además el diagnostico no solo debe ser con rapidez sino también debe ser preciso, debido a que el  tratamiento anticoagulante también expone al paciente a riesgos potencialmente graves.

Por estos motivos el método diagnostico requiere primero, establecer una perspectiva clínica de TEP, y posterior a esto realizarle exámenes a la persona , los cuales le  permitan confirmar o descartar este diagnóstico al médico de cabecera.

Para conocer la probabilidad de TEP, Se utiliza la tabla de Wells, la cual nos da unos puntajes numéricos, los cuales nos permiten identificar las probabilidades de tener esta patología. 

A continuación se evidencia la Tabla de Wells: 

(Tablas 3 y4 disponibles en el articulo <http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2007/2%20abril/6-embolia_pulmonar-6.pdf> Publicado revista.indd 103 30/5/07 04:29:38 0/5/07 04:29:38)

Basado en el mismo puntaje de Wells, se puede determinar y calcular  la probabilidad clínica de padecer TEP con un sistema simplificado, en el que el paciente se ubica en la probabilidad de estar en dos grupos como se observa en la tabla expuesta a continuación:

(Tablas 5 disponibles en el articulo <http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2007/2%20abril/6-embolia_pulmonar-6.pdf> Publicado revista.indd 103 30/5/07 04:29:38 0/5/07 04:29:38)

¿CUÁLES SON LOS EXÁMENES QUE DEBE REALIZARSE EN UNA PERSONA QUE PADECE DE TEP?

Los exámenes que se deben realizar para identificar si padece de TEP  son los siguientes:

• Cintigrama pulmonar.
• Gases arteriales.
• Electrocardiograma.
• Radiografía de tórax.
• Dímero D.
• Tomografía axial computada multicorte con inyección de contraste (Angio-TAC).
• Ecografía doppler venosa de extremidades inferiores.

 ¿PARA QUE SIRVEN CADA UNO DE ESTOS EXÁMENES?

Cintigrama pulmonar: Este examen  Posee dos utilidades: Cuando el resultado es normal, y cuando muestra alteraciones compatibles con alta probabilidad de TEP. Sin embargo, estas dos alternativas se dan en sólo un 30% de los pacientes con TEP, Este presenta un resultado más asertivo cuando  su resultado se complementa con la probabilidad clínica de TEP. 

Gases arteriales: Este examen mide la cantidad de oxígeno y de dióxido de carbono presente en la sangre. De esta manera determinando las acidez del (ph) de la sangre. Habitualmente en la TEP  muestra la hipoxemia e hipocapnia con aumento del gradiente del alvéolo arterial de oxigeno.

Aunque estos pueden dar resultado normal en pacientes jóvenes sin enfermedades cardio-respiratorias previas.

                          

(Imagen 1 y 2 disponible en internet <http://www.suagm.edu/umet/biblioteca/reserva_profesores/reina_rivero_enf_232/estimado_gases_arteriales.pdf>)

Electrocardiograma: En este se evidencian cambios inespecíficos como alteraciones de la repolarización. También se pueden encontrar fibrilación auricular y bloqueo de rama derecha. El patrón onda S en D1 onda Q en D3, y onda T invertida en D3 es infrecuente. Pero en el 30% no puedo mostrar cambios.

(Imagen3 disponible en internet <http://apuntesmedicina.thinkingspain.com/tema-44-fisiopatologia-del-circuito-menor-hipertension-pulmonar-edema-pulmonar/>)

Radiografía de tórax: En esta se evidencia alteraciones  inespecíficas, entre los cuales se observa derrame pleural, pequeño, que no explica la intensidad de la disnea y que está presente en un 40% de los casos. El derrame es generalmente hemático y su análisis muestra un exudado en 80% de los casos.

(Imagen 4 Disponible en Internet <http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v25n3/carta6.pdf>publicado AN. MED. INTERNA (Madrid 2008)

Dímero D:Este es un análisis de sangre, en el cual se determina  la presencia de la Fibrina, esta es la proteina que interviene en la formación de los coágulos sanguíneos.La fibrinólisis es secundaria cuando  se presentan la TEP y otras patologías como sepsis, neumonía y neoplasia, por lo que su mayor utilidad está en ayudar a descartar TEP cuando su valor es normal. Un paciente con un dímero D normal, medido por técnica de ELISA, tiene un 95% de probabilidades de no tener TEP.

Tomografía axial computada multicorte con inyección de contraste (Angio-TAC): Este examen es de mayor eficacia , con una sensibilidad 83% y especificidad 96%, por lo que se considera como el examen de referencia para el diagnóstico de TEP. Sin embargo, como en cualquier otro examen, la interpretación del resultado de éste debe hacerse considerando además la probabilidad clínica que el paciente tenga un TEP. 

Ecografía doppler venosa de extremidades inferiores: Este examen permite observar  trombos en las venas de las piernas, lo que en un paciente con sospecha de TEP es útil, ya que es el origen de la gran mayoría de las embolias pulmonares. En caso de que el examen sea positivo para trombosis venosa, el tratamiento es el mismo que para embolia pulmonar.

VIDEO: Doppler y Ecodoppler

A continuación se evidenciara como se realizar el examen Doppler. El Doppler es un aparato que permite escuchar el flujo de circulación sanguínea. A parte de esto se encuentra la ecografia, en la cual se visualiza  la vena, aunque no este en superficie, con este medio se podrá ver el calibre de esta, siendo un método maravilloso para identificar si hay o no presencia en la alteración del flujo sanguineo de las extremidades inferiores . Con esto resultados el terapéutico identificando y plantear los objetivos de tratamiento en estas personas. 

(Video diponible en internet <https://www.youtube.com/watch?v=GFf5IjSs4ww> Publicado 03/06/2009)

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Este muestra los diagnósticos posibles, que en si NO son el diagnóstico establecido finalmente, estos diagnósticos son los que el medico puede pensar a partir de los síntomas referidos por la persona., también a partir de este puede asignar los diferentes métodos utilizados por el médico para establecer un diagnóstico correcto. Este adopta conocimientos teórico y prácticos  adquiridos durante los estudios médicos, los exámenes clínicos, los síntomas del paciente y los exámenes complementarios, biológicos y radiológicos. El médico analiza los diferentes elementos para determinar  e identificar su patología Real que padece la persona, de esta manera estableciendo el tratamiento adecuando en el usuario.

  

En  el  diagnóstico diferencial del TEP se incluyen fundamentalmente  las patologías que producen dolor torácico y disnea como: ángor e infarto de miocardio, edema agudo de pulmón, neumonía, neumotórax, reagudización de EPOC o insuficiencia cardiaca izquierda o dolores torácicos mecánicos.

Recordando que el TEP se puede presentar como un síncope, por tanto también deberemos descartar un tromboembolismo en pacientes que acuden por síncope.